Nota sobre la cuestión psicosomática. Sobre el Proyecto de una psicología para neurólogos.

Ensayo, en el sentido que lo propondría Montaigne, que se da en un momento de la investigación freudiana en el que no cabe hablar de discurso psicoanalítico, aunque ahí se asientan el germen y el fundamento de su consistencia. Freud, neurólogo, escribe el Entwurf llevado por la observación y el trabajo clínico en torno a la patogénesis del trauma. «Freud partió de una concepción del sistema nervioso según la cual este siempre tiende a volver a un punto de equilibrio. De ahí partió, porque entonces era una necesidad que se imponía al espíritu de todo médico de ese período científico, que se ocupara del cuerpo humano. […] trató de edificar sobre esa base una teoría del funcionamiento del sistema nervioso, mostrando que el cerebro opera como órgano-amortiguador entre el hombre y la realidad, como órgano de homeostato. Y entonces tropieza, choca con el sueño. Se percata de que el cerebro es una máquina de soñar. Y en la máquina de soñar reencuentro lo que estaba ahí desde siempre y no se lo había visto, a saber, que es en el nivel de lo más orgánico y lo más simple, de lo más inmediato y lo menos manejable, en el nivel de lo más inconsciente, donde el sentido y la palabra se revelan y desarrollan en su integridad. […] Freud descubre el funcionamiento del símbolo como tal, la manifestación del símbolo en estado dialéctico, en estado semántico, en sus desplazamientos, retruécanos, juegos de palabras, bromas que funcionan por su cuenta en la máquina de soñar. Tiene que tomar partido sobre este descubrimiento, aceptarlo o desconocerlo, como hicieron todos los otros que también se le acercaron. Es un hito tan decisivo que no supo en absoluto lo que le pasaba».¹ Así lo presenta Lacan en uno de sus primeros seminarios.

Un antecedente capital de lo que es el cambio de paradigma de la causalidad médica en torno a la etiología del trauma es el trabajo de Freud sobre las afasias, monografía en la que demuestra que estas pérdidas tienen carácter funcional y no neuroanatómico. Esta investigación, compartida con Breuer, considera el modelo jacksoniano que establece la jerarquización de las funciones a partir de la teoría darwiniana de la evolución, abandonando las hipótesis de su localización anatómica, representada en los fundamentos fisicistas de la escuela de Helmholtz, fisiólogo experimental. Esto ocurre entre 1877 y 1893, período neurocientífico en Freud, tiempo en el que se inicia la puesta en marcha de la dinámica interdisciplinar de la investigación científica. Esta apertura se consolida pocos años después, en el momento en el que Freud establece que la dirección del tratamiento psíquico de los síntomas, somáticos o mentales, no implica dirigir idealmente la vida del paciente, ni una reeducación ni la aplicación de técnicas de sugestión cuyo efecto terapéutico sobre los síntomas, cuando lo hay, se diluye en un tiempo récord. Y esto no supone negar la dimensión imaginaria y su efectividad en cualquier tratamiento. Paradigma de su importancia es el efecto placebo o nocebo² atribuible a los tratamientos del malestar, mediantes o sin mediar las sustancias químicas, en las que indefectiblemente están incluidos los aspectos idiosincrásicos, el observador, el prescriptor, etcétera.

Freud trabaja con el conocimiento derivado de la teoría y de la práctica clínica y con el saber que el paciente le otorga sobre sus síntomas, poniendo en cuestión por primera vez el régimen de la autoridad médica. Y esto no quiere decir que desautorice al médico en su campo, sino que el trabajo analítico da lugar a que el paciente se autorice, se reconozca en la relación con sus síntomas. Aparece de nuevo la noción de autor, tan compleja, al mencionar la posible incidencia del método psicoanalítico en lo que resulta de la capacidad del ser hablante a la hora de hacer acciones sintomáticas, síntomas, fenómenos psicosomáticos, pasajes al acto o producciones artísticas, estas últimas entre otras producciones sublimadas.

Vuelvo al Entwurf. Es un texto complejo y de carácter lacaniano, valga la paradoja, en el que Freud se pregunta por el alcance orgánico de las causas del malestar en los seres hablantes, por su economía y sus dinámicas. Aparece como un anexo a la correspondencia que intercambia con Fliess, siendo este texto el núcleo de lo irreductible en la obra de Freud. No se editó en vida de Freud, y su publicación coincide con la reedición de otro texto capital para el pensamiento psiquiátrico contemporáneo, la tesis doctoral de Lacan, De la psicosis paranoica y sus relaciones con la personalidad (1932). Ambos médicos estaban insatisfechos de estas producciones textuales, motivo por el que no insistieron en hacerlas públicas más allá de los circuitos profesionales. Lacan, treinta años más tarde, dijo que evitó volver a publicar su tesis porque ahí sostenía la relación entre la psicosis paranoica con la personalidad, cuando no hay tal relación porque la psicosis paranoica es la personalidad.³

En alguna ocasión he dicho que la tesis de Lacan es el último gran avance en la psiquiatría clínica contemporánea: publicada en 1932, y conociendo a fondo las producciones de la psiquiatría histórica y contemporánea, en ella se propone que las psicosis ni tienen causa orgánica ni son del orden de lo deficitario. Esto no excluye la psiquiatría del ámbito clínico: la incluye de otra manera, de un modo próximo al que, en el ámbito del tratamiento posible de las psicosis, recoge otro gran clínico contemporáneo, Francesc Tosquelles, conocido en el campo de la salud mental como el fundador de la psicoterapia institucional, aunque él no se reconocía en ese fundamento.

Hablar de patología

¿Qué designa el término psicosomático? De manera simple e insuficiente, diría que es una categoría que nombra una realidad discursiva en torno a los padecimientos cuya causa es opaca a la medicina, una realidad clínica determinada por un conjunto de fenómenos y observaciones que, inscritos en una estructura discursiva, se exponen en una conversación en la que al menos hay dos sujetos: el que padece la dolencia y el profesional al que el paciente se dirige porque le supone un saber sobre su malestar. Una realidad clínica y discursiva porque todo abordaje terapéutico se asienta en un modelo que resulta de la relación del sujeto con la causa del deseo de saber en torno a la producción de una verdad sobre los síntomas. Así expuesto, el sintagma realidad clínica y discursiva aparece como el sedimento de una red compleja de significaciones en la que hemos de localizar los conceptos en juego a la hora de exponer la lógica de lo que tratamos de abordar aquí: los posibles puntos de encuentro entre los usos del lenguaje en el ámbito artístico y la relación con el lenguaje, la subjetividad, en sujetos que padecen psicosomáticamente.

El supuesto sobre el que voy trabajando es que las producciones de ambos tipos, las patológicas y las artísticas, comparten su carácter holofrástico, como lo comparten también con las producciones psicóticas, siendo las tres formaciones absolutamente independientes en su función y no compartiendo otra relación que su peculiar asentamiento lingüístico, la univocidad de su matriz. Un fenómeno psicosomático no es ni un delirio ni una obra de arte, aunque fuera susceptible de artistizar. Por otra parte, aclaro también que un fenómeno psicótico no es una producción artística, ni viceversa, aunque compartieran la dimensión citada, su asentamiento lingüístico, si es que aquí cabe hablar de medida.

No procede realizar una presentación profunda de los conceptos en el sentido académico del acercamiento y el desarrollo de una investigación; sí exponer su relación y ubicar su inscripción discursiva, el lugar ideal desde el que se producen los enunciados. Así, los conceptos que se conjugan para hablar de los aspectos de esta realidad son fenómeno, dolencia, observación, conversación, paciente, discurso, deseo, saber y verdad. Básicamente. Todos ellos van apareciendo y desplegándose en ese aparecer. Insisto en situar el lugar desde el que abordo la compleja cuestión psicosomática: si bien es un campo del que participa la medicina, ya que hay lesiones histológicas o alteraciones funcionales en el organismo, mi acercamiento se dirige a la puesta en cuestión de su posible abordaje analítico. Poner en cuestión significa acercarse críticamente a lo específico de una respuesta; aquí, al fenómeno psicosomático como respuesta.⁴

La historia de la medicina psicosomática es compleja y fragmentaria. Podemos decir que se unifica idealmente en el supuesto que reúne cuerpo, organismo y mente en la misma entidad. Sin acercarme a sus orígenes ni a su curso —de eso se ocupará el doctor Montero—, haré referencia a dos instituciones de suma importancia en la historia y en la clínica del pensamiento psicosomático contemporáneo por su vinculación con el discurso psicoanalítico y por la riqueza de sus aportaciones. Las instituciones a las que me refiero son la escuela de Chicago, instituida por el trabajo Franz Alexander,⁵ y la llamada escuela francesa, representada por la excelencia clínica de Pierre Marty y sus colaboradores.⁶ Adelanto que esta presentación no es un trabajo crítico en relación con las instituciones que menciono. Queda pendiente esta posibilidad para un segundo tiempo de esta investigación.

La clínica de Pierre Marty se fundamenta en un concepto económico de la psicosomática, al modo de las primeras reflexiones freudianas sobre las neurosis: prioriza la noción de acumulación de excitación y las dinámicas dificultosas de la carga y la descarga de este exceso energético como causa del trauma sobre el sentido oculto de los síntomas. Esta dinámica es testimonio del borramiento de la actividad inconsciente regulada por la condensación, el desplazamiento y la significación de lo reprimido. Otro concepto fundamental es el de mentalización, dimensión del aparato psíquico relativa a la cantidad, la calidad y la disponibilidad de las representaciones preconscientes, generalmente presentadas como un registro de acontecimientos desprovisto de afectividad.

Marty propone un modelo evolutivo de las funciones biológicas y mentales privilegiando las segundas. Esta idea lleva a concebir la enfermedad somática como una desorganización ausente de sintomatología positiva en el plano mental, pero vinculada a la personalidad. En Marty, la compleja noción de personalidad se define en torno al funcionamiento habitual del ser humano marcado por la particularidad de su estructura psíquica, que, en términos nosográficos, se distribuye en dos grandes organizaciones, las psicóticas y las neuróticas, separando las neurosis en mentales, de carácter y de comportamiento y separando también las personalidades neuróticas de las somáticas en razón de su funcionamiento mental.

El término mental y el concepto de mentalización son nociones fundamentales en el pensamiento de Marty. Progresivamente, va sustituyendo la terminología freudiana psíquico, aparato psíquico, preconsciente y representación-palabra por mental, aparato mental, mentalización y representación mental. Homologar lo mental a lo psíquico va en detrimento de la importancia del inconsciente, siendo el preconsciente, en sentido sustantivo, la instancia que ocupa un lugar lógico en sus desarrollos, ya que sostiene un carácter deficitario en el ámbito psíquico en relación con la falta de elaboración de la excitación somática.

Los rasgos esenciales del funcionamiento mental en las personalidades somáticas derivan de la carencia funcional de actividad fantasmática y onírica, funciones que permiten simbolizar e integrar las tensiones pulsionales. Así, la personalidad somática está desprotegida del envoltorio fantasmático del que se vale el neurótico para defenderse de la somatización patológica. Además de esta debilidad fantasmática, el sujeto somático no establece vínculos entre los trastornos que le afectan y no se llega a instaurar una relación transferencial suficiente con el clínico. Estas características se engloban en el concepto de pensamiento operatorio, posteriormente sustituido por el de vida operatoria y finalmente por el de sujeto operatorio. El curso de la nomenclatura da cuenta de la deriva de un concepto que en sus orígenes se articula a la noción de funcionalidad y que evoluciona hacia una concepción nosográfica que ubica al paciente psicosomático en un ámbito psíquico deficitario.

La psicosomática de Pierre Marty se organiza en torno a tres conceptos: el sujeto operatorio; la depresión esencial, sin objeto, causada por hechos traumáticos que exceden la capacidad de elaboración simbólica del sujeto, con sintomatología definida por el borramiento de toda dinámica mental, y la desorganización progresiva, asociada a la noción freudiana de desintrincación, que suele derivar en un proceso de somatización. En la determinación del carácter psicosomático de una enfermedad Marty distingue tres órdenes de hechos: la incidencia de lo psíquico en toda enfermedad, el vínculo entre la situación conflictiva del enfermo y su enfermedad, y la relación entre la situación conflictiva enunciada y la forma misma de la enfermedad.

En esta ligerísima aproximación a las nociones que organizan los supuestos fundamentales del texto de Marty podemos intuir la íntima relación entre sus abordajes clínicos y la insistente presencia de los interrogantes alrededor de la causa de las lesiones psicosomáticas, causa oscura de la que la teoría freudiana no responde tal como la va leyendo Marty. Esa falta de respuesta tiene relación con la sustitución de los términos, ya que, si pensamos el síntoma como una producción del inconsciente, a descifrar, el síntoma psicosomático no da cuenta de este supuesto porque sus manifestaciones no retroceden en un trabajo analítico, a decir de Marty, que concluye con la imposibilidad de analizar al paciente psicosomático.

El paciente sí es analizable, por supuesto, a condición de que decida poner en marcha un tratamiento de sus síntomas que incluya al Otro, al Otro inconsciente. Lo que no es analizable es la causa del desencadenamiento de un fenómeno cuya sintomatización no tiene carácter conversivo. Las presentaciones psicosomáticas no son formaciones del inconsciente, no responden a la represión que da lugar a la repetición, al trauma. Dicho de otra manera: no se re-presentan como envoltura formal⁷ de un síntoma cuya manifestación contiene las señales que determinan su modo de presentación.

No comparto el supuesto déficit simbólico que argumenta la imposibilidad del análisis de un sujeto con manifestaciones psicosomáticas, ni que en razón de supuestos nosológicos un análisis sea o no viable. No hay déficit propiamente dicho. Hay especificidad subjetiva, y el posible tratamiento analítico, al menos en la orientación lacaniana, está articulado al funcionamiento del sujeto del inconsciente independientemente de la estructura clínica, si lo pensamos en términos freudianos, y de la fenomenología que presente el paciente.

El psicoanálisis es una aplicación, siempre es una aplicación, que en su origen se vincula a la falta de respuesta terapéutica de la psiquiatría. En estos términos podemos decir que lo que aporta el discurso freudiano, el discurso del inconsciente, es una técnica para el posible tratamiento de los malestares del ser hablante con independencia de su organización psíquica o, dicho de otra manera, de su relación con el lenguaje. Porque el inconsciente, como cualquier otra producción del ser hablante, es discursivo: es el discurso del Otro manifiesto en su radical individualidad.

Vuelvo a las referencias a la institución psicosomática contemporánea con los supuestos de Franz Alexander, médico y psicoanalista norteamericano de origen húngaro especialmente interesado en la pulsión de muerte y en el superyó como instancia psíquica; en la voz, si lo expresamos en términos pulsionales lacanianos. Alexander, pensando la etiología de los fenómenos psicosomáticos, y ante la falta de adecuación entre la psicogénesis y estas presentaciones, propone la causalidad multifactorial y da una fórmula de la enfermedad que se basa en la perspectiva etiológica, en la que establece una ecuación entre la función de causa multifactorial y la enfermedad, siendo el campo de la función tan extenso que se pierde la orientación para entender la dinámica de estos fenómenos. Se pierde y no se establece relación alguna entre la etiología de las patologías que afectan al sistema sensoriomotor, como una ceguera histérica o una parestesia invalidante, y la de las manifestaciones patológicas del campo visceral, como una colitis ulcerosa.

Aunque Alexander se ocupó especialmente de sistematizar el trabajo teórico de los psicoanalistas exiliados de Berlín, reforzó la marca médica en lo que afecta al pensamiento y a la práctica en torno al abordaje de la fenomenología psicosomática.

Lacan trata de pensar la complejidad de estos fenómenos a partir de la enunciación del paciente y al margen del diagnóstico médico como campo de saber, y también al margen del ámbito psicopatológico. La fenomenología psicosomática no está asociada a ninguna estructura clínica y no es una estructura específica que se sume a las clásicas freudianas (psicosis, neurosis y perversión), y pertenece a un ámbito donde la enfermedad somática se articula a un estado en el que un sujeto ante una situación asociable a un desbordamiento afectivo, no dispone de la representación psíquica que localiza el hecho: no puede dar lugar, en el sentido literal de la locución, a una expresión significativa del conflicto que transforme en significante el afecto.

Podemos decir que la peculiaridad del orden simbólico de alguien se pone en juego cuando un acontecimiento, para ese alguien, arraiga en la sima de lo imaginario, allí donde el soma no se ha incorporado a la articulación simbólico-imaginaria. En esas profundidades acontece la impresión de lo indecible haciéndose un lugar sin referente, desubjetivado, entre el cuerpo y el soma.

Para el psicoanálisis de orientación lacaniana el fenómeno psicosomático no tiene un valor significante ni relación alguna con las formaciones conversivas ni con la hipocondría, con independencia de que el tratamiento analítico de quien lo padece pueda dar lugar al alivio sintomático de esta fenomenología, sin que ello suponga la dilución del fenómeno o el restablecimiento de la función alterada. Me refiero a las disfunciones y a las lesiones histológicas, ya que su carácter, como hemos dicho, no es conversivo. Expondré algunas cuestiones de importancia para ubicar la diferencia entre el fenómeno psicosomático y el síntoma conversivo, dada la importancia de la propuesta lacaniana para pensar el carácter de estos fenómenos y el de los hechos de lenguaje que aquí nos ocupan, los artísticos.

Freud en un artículo temprano publicado en 1893 distingue semiológicamente las parálisis motrices orgánicas de las histéricas estableciendo la distinción del doble fundamento del cuerpo: la dimensión biológica, lo real orgánico, y la imaginaria o re-presentación especular de sí-mismo. Dice Freud: «la lesión de las parálisis histéricas debe ser por completo independiente de la anatomía del sistema nervioso, puesto que la histeria se comporta en sus parálisis y otras manifestaciones como si la anatomía no existiera, o como si no tuviera noticia alguna de ella… Afirmo, con Janet, que es la concepción trivial, popular, de los órganos y del cuerpo en general la que está en juego en las parálisis histéricas, así como en las anestesias, etc. Esta concepción no se funda en un conocimiento ahondado de la anatomía nerviosa, sino en nuestras percepciones visuales y sobre todo táctiles».⁸ Aquí Freud ya habla del cuerpo como extensión del inconsciente.

A partir de la distinción entre lo real orgánico y el cuerpo imaginario, situaré algunos aspectos que orientan el diagnóstico diferencial: el carácter de las alteraciones. El síntoma conversivo se localiza básicamente en la musculatura voluntaria, la inervación periférica, la sensibilidad y la conciencia y no presenta lesiones: no hay signo clínico del trastorno sino síntoma subjetivo, detectable en las enunciaciones del paciente. Así es para el analista y para el médico. Para el psicoanálisis, el síntoma conversivo es una expresión subjetiva y una formación del inconsciente susceptible de ser interpretada en un tratamiento analítico. Es una re-presentación. Expresión subjetiva quiere decir que el sujeto se manifiesta, que trata de hacerse sentir en lo más propio, exteriorizando su intimidad, siendo lo más íntimo su inscripción en la cadena significante. ¿Cómo se manifiesta el sujeto? En las formaciones del inconsciente (síntomas, sueños, lapsus, olvidos, etcétera), porque el inconsciente está afuera: es ese tópos construido por el goce del cuerpo del ser hablante y el lenguaje, y es por esa exterioridad por la que sabemos de su ex-sistencia.⁹

El campo del fenómeno psicosomático es mucho más amplio en su alcance orgánico y funcional, si es que cabe usar los dos términos, que el del síntoma conversivo. Suele presentar lesiones o alteraciones detectables y no siempre hay expresión sintomática subjetiva en torno a una presentación que siempre se manifiesta como objeto de la experiencia sensible. Es un fenómeno observable desvinculado en su causalidad de la instancia del sujeto como producción significante, caso que daría lugar a los síntomas conversivos; es una producción somática, no imaginaria, de la que no se tiene re-presentación y que cursa sin que medien los afectos y las emociones en términos causales, aunque inciden en la frecuencia y la intensidad de las presentaciones.

La visibilidad en el campo médico tiene una importancia extraordinaria, dada la tendencia actual a eliminar la subjetividad, sobre todo si no hay signo médico. Por otra parte, hoy es complejo diferenciar alteraciones orgánicas, con o sin lesión histológica, y síntomas funcionales a la hora de establecer la semiología de sus manifestaciones y fijar una categoría clínica, más aún cuando las tecnologías actuales permiten observar alteraciones fisiológicas que años atrás no eran visibles para la ciencia médica. Digamos que se amplía generosamente la detección de las alteraciones del organismo, y este ensanche abre también el mercado de la clínica del medicamento, con lo que se modifican también las nociones de salud y enfermedad.¹⁰ Así, la consideración de estos desórdenes presentes en distintas categorías diagnósticas y en cualquier estructura clínica significa un ir y venir curioso por la historia de la relación entre las somatizaciones y la psicogenia, curso del que no solo se puede responder idealmente, dada la complejidad que implica la articulación de la subjetividad, el mercado y las políticas en torno a esa realidad. En este orden de cosas, paradigmas ilustrativos para pensar la consistencia de la fenomenología de los desórdenes funcionales y su posible tratamiento a causa de su posible consideración patológica serían el enrojecimiento causado por la vergüenza, la hiperhidrosis palmar, la xerostomía sin causa médica, la fenomenología de carácter obsesivo, las parestesias…, por citar algunas de las alteraciones fisiológicas que tienen que ver con las sintomatizaciones de la angustia, el afecto humano por excelencia. Y no quiero decir que estas manifestaciones no sean tratables ni que desaconsejo su tratamiento médico si su presentación interrumpe el buen curso de la vida de las personas. Digo que no necesariamente son patológicas. Y aquí se abre de nuevo el interrogante que de manera implícita circula por esta presentación: ¿qué es lo patológico? Queda como pregunta.

He referido que un Freud temprano compartía con Pierre Janet, psiquiatra y filósofo, el fundamento no orgánico de las parálisis histéricas. Siri Hustvedt en «La importancia de la filosofía en las cuestiones del cerebro» pone en serie las observaciones de Janet y las de neurólogos actuales como Trevor Hurwitz y James Prichard sobre la causalidad psíquica y las somatizaciones y establece una relación de equivalencia, aunque con una centuria de pensamiento médico entre ellas y con todo lo que la ciencia y las tecnologías han dado de sí desde 1907 hasta 2006. Cito lo expresado por Janet en 1907: «En realidad no existe lo definitivo en los fenómenos naturales; existe, pero en nuestras descripciones sistemáticas. Son los hombres de ciencia los que cortan las partes separándolas de un todo que la naturaleza ha hecho continuo. […] en algunos casos poco corrientes, uno encuentra detrás de los temblores, como detrás de los tics, la existencia de una idea fija separada de la conciencia».¹¹ Y lo expuesto por Hurwitz y Prichard en 2006: «Las reacciones de conversión son convicciones fijas originadas por una disfunción somática resultante de trastornos psicológicos que acaban por controlar los circuitos corticales y subcorticales produciendo situaciones de pérdida o aumento funcional que no son orgánicas en el sentido convencional».¹² Bueno, a propósito de las actualizaciones diagnósticas, lo que actualmente se diagnostica como síndrome de fatiga crónica es lo que Janet enuncia como psicastenia, por no citar la manida relación entre la fibromialgia y las histerias freudianas…

Retomo la cuestión psicosomática en el texto de Lacan. Haré un acercamiento breve a los momentos fundamentales de su enseñanza para pensar el estatuto de estos fenómenos. En uno de sus primeros seminarios, el segundo,¹³ dedicado a la teoría del yo en Freud, indica que el fenómeno psicosomático está relacionado con la investidura libidinal intraorgánica en un tiempo previo a la identificación imaginaria, fundamento de la constitución del yo (si es que en esta tesitura teórica se puede hablar de tiempo). Así, el fenómeno psicosomático se sitúa en lo real del organismo sin articulación alguna con lo imaginario y lo simbólico y al margen de las formaciones del inconsciente, fuera de su campo. Veinte años después, en su «Conferencia en Ginebra sobre el síntoma»,¹⁴ propone que, aunque el fenómeno psicosomático no participa del inconsciente, es una forma de escritura, una especie de marca que incide en el organismo, al margen de lo simbólico, de la cadena significante. Una inscripción de carácter jeroglífico, cifrada, cercana al número, a su premisa, a esa señal unívoca que da lugar a la contabilidad; o al dibujo, por su holofrástico proceder (me refiero tanto al grafismo infantil como a las elaboraciones adultas, se inscriban en el pensamiento artístico o no); o a la fenomenología psicótica, tal como lo proponía años antes en el seminario sobre las psicosis¹⁵ cuando introdujo la noción de holofrase para explicar estos fenómenos, por ser este concepto paradigma lingüístico de las lenguas que no se organizan mediante el intervalo. Una escritura asemántica compuesta de un trazo único, sin articulación a otra marca que le dé sentido.

Una holofrase no es una frase fantasmática¹⁶ cuya interpretación se resuelve sintomáticamente. Precisamente fantasmática, no. Trabajando con pacientes no psicóticos que han desencadenado patologías de carácter psicosomático, puedo decir que en todos los casos hay cierta precariedad en el funcionamiento del fantasma. Esto se observa en la dificultad para sobrellevar la pérdida, en todos los casos correlato del desencadenamiento de la lesión. Una holofrase es la exposición sincrónica de un enunciado en el que los universales morfológicos no aparecen diferenciados sino aglutinados en una sola palabra, sin la separación de sujeto, verbo y predicado; es una frase sin división entre las palabras que significan un pensamiento. La holofrase es una situación significante propia de las lenguas polisintéticas, también llamadas holofrásticas, en las que las construcciones son equivalentes a las de la etapa germinal de la lengua oral infantil. Esto no quiere decir que esa situación significante cause siempre lesiones o alteraciones de las funciones biológicas, sino que en sujetos en los se que da este tipo de relación con el lenguaje, este modo de inscripción en el Otro, cabe la lesión psicosomática.

Hay un momento clave en la teoría lacaniana para pensar el motivo de este recurso al carácter de las lenguas holofrásticas a la hora de abordar la causa del fenómeno psicosomático. En su seminario de 1964,¹⁷ dedicado a los fundamentos del discurso psicoanalítico, Lacan propone el estudio del experimento de Paulov sobre el reflejo condicionado para pensar la especificidad de la relación lenguaje-cuerpo-organismo en las situaciones en las que se da una alteración de las funciones biológicas en un ser vivo que se incorpora al Otro/lenguaje mediante signos y no mediante significantes. Quiero decir que en un momento crucial de constitución del sujeto predomina el signo sobre el significante, de manera que la alienación a los significantes del Otro funciona, digamos, con cierta aspereza. Un signo no admite la equivocación; es algo que representa algo para alguien. Y esta es la medida de la cuestión holofrástica: la univocidad de la demanda del Otro, representado por alguien que, por la cuestión que sea, anda flojo con las significantizaciones. El carácter sígnico de su significado no admite la incertidumbre que preside las preguntas por el deseo del Otro; no hay falta que lo interrogue. Nada falta. Si al Otro nada le falta, ¿querrá algo de mí?

Una nota clínica sobre el tratamiento de un paciente al que llamaré Juan. Juan, nacido en un parto múltiple, llega a una familia en la que ya había otros hijos. Los cuidados necesarios de la madre no fueron escasos. Atendía como podía, teniendo en cuenta que además de las ocupaciones laborales también se hacía cargo del cuidado de la casa, de los hijos y de su marido. En los inicios de la segunda infancia Juan hizo una lesión psicosomática muy extensa y muy visible. Una lesión distintiva. Así lo dice. En el tratamiento, y es un trabajo de largo recorrido, nunca se ha preguntado por esta presentación como asunto problemático, molesto o enfermizo. Habla de ello como de algo beneficioso, ya que le procuró una distinción y una atención materna exclusiva, muy valorada por él. En los inicios de la pubertad, un accidente le causó un traumatismo de cierta importancia y en ese contexto experimentó con extraordinaria intensidad el rechazo de su madre ante la demanda de atención. Este incidente desencadenó un proceso complejo, que es lo que lo lleva a consultar. Ahí ubica la rabia contra su madre, resentimiento que se mantiene desde hace más de cuarenta años.

Dos años más tarde de este incidente, el encuentro con la mirada enigmática de una niña a la que apenas conoce desencadena un proceso angustioso intenso y sin sentido que progresivamente inviste de temor a ser visto. A partir de ese encuentro se instala la alarma como afecto latente. Tres años después, ya en plena adolescencia, un suceso familiar refresca la experiencia de abandono que se dio en los primeros tiempos de la pubertad y, a partir de ese momento, el temor que siempre lo acompaña dificulta especialmente todo lo que implica la exposición ante los otros, cualquier modalidad de examen, cualquier forma de ser visto, o el que otros puedan ver lo que él desea o lo que ama.

Este recorte clínico permite pensar la función holofrase en relación con las observaciones siguientes. En la historia de Juan los recuerdos infantiles aparecen en torno a la edad en la que se produjo el desencadenamiento psicosomático, no antes. No se reconoce en las imágenes que conserva de esa edad. Su madre, de resultas de una pérdida, desencadenó una patología psicosomática siendo una mujer adulta, ya madura, y el daño continúa activo causándole problemas con cierta regularidad. También es de interés pensar que el segundo encuentro con el abandono, a la manera del trauma freudiano, evoca una repetición que no es tal; en esta segunda ocasión se vuelve a dar una circunstancia que pone en evidencia el carácter de sus recursos simbólicos para hacer frente a una experiencia radical del abandono sintomatizando severamente lo que siente como desamparo cuando el Otro lo deja. El otro, el semejante, hace aquí del Otro del Otro, especie de prótesis fantasmática cuya desaparición no puede investir como el objeto que falta. Y, porque no falta, no queda su lugar. No obstante, el yo ideal está constituido con suficiencia y pudo investirlo con significantes que le dan un lugar exitoso en el ámbito profesional, aunque siempre lo experimente en un angustioso punto de quiebra.

En el curso del tratamiento el paciente ha ido resolviendo lo que se presentaba como conductas de evitación que le hacían insoportable el día a día. A cambio de esta desaparición produce hipocondrías que son un eco de los fenómenos psicosomáticos que afectan a su madre… Esta brevísima nota es interesante para pensar las construcciones en juego de las que este paciente se va valiendo, en transferencia. En transferencia. He considerado la conveniencia de que el psiquiatra introduzca el medicamento para paliar la bravura de algunas sintomatizaciones de la angustia, pero hasta hoy no consiente que medie un tercero. Hoy evoco lo que Lacan enuncia en la «Conferencia en Ginebra sobre el síntoma»: «en la cura de la psicosomática, el inconsciente, la invención del inconsciente, tal vez podría servir para algo». Es evidente que no hablo del inconsciente como algo profundo y oscuro, a interpretar, al modo de las neurosis freudianas. Hablo del cuerpo como extensión del inconsciente, tal como lo enuncia Freud incluso antes del establecimiento del discurso psicoanalítico, tal como me he referido a él al comienzo de esta reflexión.

Jacques Lacan, «Homeostasis e insistencia», en El yo en la teoría de Freud, seminario 2, clase 6, 12 de enero de 1955.
Sobre el efecto placebo en distintos ámbito de su uso, http://therapy.epnet.com/nat/GetContent.asp?siteid=EBSCO&chunkiid=126679#confounding .
«Si durante tanto tiempo me resistí a volver a publicarla es porque la psicosis paranoica y la personalidad no tienen como tales relación, por la sencilla razón de que son la misma cosa». Jacques Lacan, El sinthome, seminario 23, Buenos Aires, Paidós, 2006, p. 53.
«lo que siempre es preciso entender es la especificidad de la respuesta, que no es un “juicio” sino una práctica». Butler, Judith, «¿Qué es la crítica.Un ensayo sobre la virtud de Foucault», trad. de Marcelo Expósito <http://eipcp.net/transversal/0806/butler/es>. Raymond Williams, Un vocabulario de la cultura y la sociedad, trad. de Horacio Pons, Buenos Aires, Nueva Visión, 2000, p. 87.
Pedro Laín Entralgo, en su excelente ensayo historiográfico sobre la patología psicosomática, que introduce con la diferencia entre medicina psicosomática y patología psicosomática, señala «el nacimiento y auge arrollador de una “medicina psicosomática” en los Estados Unidos (Dunbar, Alexander, Menninger, Wolf, Gringer, etc.) y en Inglaterra (Halliday). El “movimiento psicosomático” se inicia en Norteamérica hacia 1934-1935; y cobra amplitud durante la Segunda Guerra Mundial, a partir de la publicación de la revista “Psychosomatic Medicine” (1939). Cuatro motivos codeterminan, a mi juicio, este rápido desarrollo de la medicina psicosomática norteamericana: la presión de la realidad clínica (incremento estadístico de las enfermedades crónicas y de los trastornos neuróticos); la profunda penetración del psicoanálisis en los Estados Unidos (especialmente después del éxodo de los psicoanalistas centroeuropeos en los años 1933-1936); la constante preocupación de los hombres de ciencia norteamericanos por la expresión somática de las emociones; y la orientación conductista de la psicología en Norteamérica”. Pedro Laín Entralgo, Introducción histórica al estudio de la patología psicosomática, Madrid, Paz Montalvo, 1950, p.137.
Michel de M’Uzan y Christian David fundaron, junto a Pierre Marty, su director, el Instituto de Psicosomática de París.
El sintagma envoltura formal del síntoma hace referencia a la relación de la presentación del síntoma con su causa. Jacques Lacan, «De nuestros antedecedentes», en Escritos 1, Buenos Aires, Siglo XXI, 1998, p. 59.
Sigmund Freud, «Algunas consideraciones con miras a un estudio comparativo de las parálisis motrices orgánicas e histéricas» (1888-1983), en Obras completas, t. 1, Buenos Aires, Amorrortu, 1992, p. 206.
Heidegger introduce el concepto ex-sistencia para distanciarse de las posiciones existencialistas, señalando que la esencia del ser (ser-ahí) humano no consiste en algo concreto, sino en una posición ex-céntrica a la escucha del ser, posición que dice del estar fuera pero vinculado, «pues, en efecto, de acuerdo con ese destino, lo que tiene que hacer el hombre en cuanto ex-sistente es guardar la verdad del ser». Martin Heidegger, Carta sobre el humanismo, Madrid, Alianza, 2006, p.13. Para estudiar la noción de ex-sistencia en Lacan, véase Jacques-Alain Miller, El lugar y el lazo, Buenos Aires, Paidós, 2013.
www.nogracias.com, cit. en la nota 8.
Pierre Janet, The Major Symptoms of Hysteria, pp. 19 y 131, cit. en Siri Husvedt, «La importancia de la filosofía en las cuestiones del cerebro», en La mujer que mira a los hombres que miran a las mujeres, Barcelona, Seix Barral, 2017, p. 373.
Trevor A. Hurwitz y James W. Prichard, «Conversion disorder and fMRI», Neurology, 67, 2006, pp. 1914-1915, cit. en Siri Husvedt, La mujer temblorosa o la historia de mis nervios, Barcelona, Anagrama, 2010.
Jacques Lacan, El yo en la teoría de Freud y en la técnica psicoanalítica, seminario 2 (1954-1955), Buenos Aires, Paidós, 1997.
Idem, «Conferencia en Ginebra sobre el síntoma», en Intervenciones y textos 2, Buenos Aires, Manantial, 1992, pp. 115-144.
Idem, Las psicosis, seminario 3 (1955-1956), Buenos Aires, Paidós,1989.
Fantasma, en términos psicoanalíticos, es una función y una dimensión clínica formada por la articulación de dos elementos, el sujeto (S) y el objeto (a), una formación que significa el modo en el que sujeto se articula al deseo del Otro. Es un concepto complejo que recorre los textos psicoanalíticos, vinculado a la constitución de la fantasía y a su función en relación con las maneras de hacer en el mundo, a lo que sostiene la realidad del ser hablante. Está presente desde el primer seminario en la enseñanza de Lacan, que además le dedicó el seminario 14, La lógica del fantasma, en el que aborda su constitución y su recorrido en el texto freudiano y en el de Melani Klein.
Jacques Lacan, Los cuatro conceptos fundamentales del psicoanálisis, seminario 11, Buenos Aires, Paidós, 1999, pp. 224-237.

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